様式第１号（第3条関係）

給水装置工事申込書
　　年　　月　　日
八峰町長　　様

八峰町簡易水道事業給水条例第4条の規定により、給水装置工事の承認を受けたいので申し込みます。また、下記の者へ給水装置工事に関する一切を委任します。
申込者(委任者)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)
TEL 　　　　　　　(　　　　　)　　　　　　
上記委任者より受任しましたので、八峰町指定給水装置工事事業者に関する規則第6条の規定により設計審査を受けたいので申請します。
指定給水装置工事事業者(受任者)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)
TEL 　　　　　　　　(　　　　　)　　　　　　
 (※)本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。
工事場所	　八峰町	
工　期	　　　　　年　　月　　日　　　	【添付書類】
□位置図　　□平面図
□立面図　　□分岐同意※
□土地同意※
□(　　　　　　　　　　)
※利害関係がある場合のみ添付	
工事内容	新設 　改造 　修繕 　撤去		
口　径	　　　　　mm(変更前　　　mm)		
給水方式	直結式　 受水槽式　 併用式		
【処理欄】
町長	副町長	課 長	課長補佐	係 長	係 員	起案者	水栓番号	
								
							受付印	
【申込内容確認欄】
(    )利害関係人がある場合、同意を得られている。
(    )給水装置の構造及び材質が基準に適合している。
(    )給水管の埋設深が適当である。(道路部60cm以上､宅地内30cm以上)
(    )メーターの位置が給水管の分岐位置に最も近い敷地内である。
(    )メーターの検針が容易に行うことができ、乾燥して汚水が入りにくく
損傷のおそれのない場所である。
※(　)内の×は、不適当の項目		
□申込の内容を適当と認め、承認してよろしいか。
□申込の内容を適当と認められないため、不承認してよろしいか。
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給水装置工事承認(不承認)通知書
　　年　　月　　日
□上記について、八峰町簡易水道給水条例施行規則第3条第2項に基づき、承認します。
□上記について、不適当の項目があるので、不承認となったことをお知らせします。
八峰町長